Ubezpieczony pacjent u dentysty. Kiedy nie musi płacić?

Co prawda nadal wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na stomatologię są dużo mniejsze niż w innych krajach UE, polscy specjaliści narzekają na niskie wyceny, jednak część także prywatnych dentystów ma podpisane umowy na leczenie pacjentów w ramach NFZ. Czy to znaczy, że w ich gabinetach ubezpieczeni mogą liczyć na wszystkie świadczenia dotyczące leczenia chorób zębów, przyzębia i jamy ustnej, jakie są tam oferowane? Na wszystkie dostępne materiały? Tak oczywiście się nie dzieje. Warto jednak wiedzieć, co w ramach ubezpieczenia w NFZ przysługuje za darmo, bo można dzięki temu trochę zaoszczędzić na wydatkach.

Jeśli chodzi o leczenie stomatologiczne, to refundowane są m.in. świadczenia ogólno stomatologiczne; chirurgii stomatologicznej; peridontologii, czyli leczenia chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej; protetyki, a więc m.in. uzupełniania uzębienia za pomocą protez; a także pomoc doraźna dotycząca nagłych przypadków (jeśli pacjent zgłosi się do dentysty z bólem, powinien otrzymać pomoc tego samego dnia). Adresy zakontraktowanych gabinetów, które pełnią dyżur stomatologiczny NFZ podaje na portalu ZIP (Zintegrowany Informator Pacjenta). W sytuacjach nagłych, w razie nagłego bólu, gdy nie ma możliwości skorzystania z pomocy w ramach umów z NFZ w gabinetach stomatologicznych w godz. 8 – 18, można skorzystać ze stomatologicznej pomocy doraźnej organizowanej w godzinach wieczornych i nocnych oraz całodobowo w dni wolne. Przy czym pomoc doraźna obejmuje tylko niezbędne świadczenia, takie jak znieczulenie miejscowe powierzchniowe, nasiękowe, opatrunek leczniczy, czy usunięcie zęba. Niestety, są miejsca w Polsce, gdzie nawet na taką pomoc w ogóle nie można liczyć, bo brakuje chętnych stomatologów.

Co konkretnie gwarantuje jeszcze państwo w ramach ubezpieczenia? Badanie lekarskie stomatologiczne z instrukcją (jak dbać o higienę jamy ustnej) – raz w roku. Kontrolne badanie pod kątem nowych ubytków – trzy razy w roku. Osobie dorosłej przysługują dwa zdjęcia rentgenowskie zęba w roku. Zdjęcie panoramiczne z opisem raz na trzy lata ( konieczne jest skierowanie od chirurga szczękowego lub peridontologa. Dzieciom i młodzieży do 18 lat przysługuje pięć zdjęć RTG wewnątrz ustnych i jedno panoramiczne. NFZ opłaca też ubezpieczonym badanie żywości zębów.

Wiadomo, że wizyta u dentysty kojarzy się z bólem. Co do znieczulenia stosowanego przy zabiegach stomatologicznych, to fundusz finansuje trzy rodzaje znieczuleń – powierzchniowe (w sprayu), nasiękowe (zastrzyk w okolicę leczonego zęba), przewodowe (zastrzyk wywołujący zanik czucia części twarzy). Dzieciom i osobom dorosłym ze znacznym stopniem niepełnosprawności przysługuje leczenie zębów w znieczuleniu ogólnym z konsultacją anestezjologiczną, ale nie jest to możliwość często w praktyce wykorzystywana (bardzo mało podpisanych kontraktów).

Leczenie próchnicy NFZ finansuje pacjentom w każdym wieku i dotyczy wszystkich zębów (maksymalnie trzy ubytki w jednym zębie). Warto pamiętać jednak o tym, że mimo, iż medycyna poszła w tej dziedzinie daleko do przodu, NFZ refunduje tylko podstawowe materiały do wypełnień. U osoby dorosłej – wypełnienie czasowe (fleczer), cement i amalgamat. Plombę chemoutwardzalną fundusz sfinansuje tylko w zębach od jedynki do trójki. Plomba światłoutwardzalna przysługuje osobom do 18 r. ż. , ale tylko w zębach siecznych i kłach. Osobom niepełnosprawnym bez względu na wiek przysługują plomby światłoutwardzalne we wszystkich zębach (o ile są wskazania medyczne). Nasuwa się pytanie, czy można dopłacić za lepsza plombę? Niestety, nie ma takiej możliwości. Jeśli chcemy mieć lepszą plombę, musimy pokryć pełen koszt z własnej kieszeni.

NFZ finansuje ubezpieczonym pacjentom usunięcie zęba. I to zarówno w prywatnym gabinecie, który ma zawartą umowę z funduszem, jak i wtedy, gdy konieczna jest poważna operacja chirurgiczna. Refundowane jest też m.in. w ramach chirurgii szczękowej wycięcie zmian w jamie ustnej, pobranie wycinka, biopsja, badanie histopatologiczne.

Na co mogą liczyć osoby z chorobami przyzębia? Usunięcie złogów nazębnych, czyli kamienia przysługuje ubezpieczonym w NFZ pacjentom raz na rok. NFZ finansuje leczenie zmian na błonie śluzowej oraz kiretaż (zabieg wykonywany przy zapaleniu przyzębia, polegający na wyskrobaniu ścian chorej kieszonki przyzębnej). Przy paradontozie przysługuje w ramach NFZ płukanie kieszonki dziąsłowej i podanie do niej leku.

A co z leczeniem endodondycznym, czyli kanałowym? Osoby dorosłe mogą skorzystać z bezpłatnego leczenia kanałowego w siekaczach i kłach, a więc tylko w zębach od jedynki do trójki górnych i dolnych, leczenia kanałowego zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem jednego kanału i dwóch kanałów. NFZ nie finansuje borowania i odbudowy korony zęba.

Leczenie kanałowe finansowane jest przez NFZ w przypadku wszystkich zębów u kobiet w ciąży i w połogu (do 42 dnia po porodzie), jednak już bez odbudowy korony zęba. Kobietom w ciąży NFZ zapewnia też m.in. usunięcie kamienia nazębnego – raz na pół roku, badanie kontrolne raz na kwartał. Dzieciom i młodzieży do 18 lat przysługuje leczenie kanałowe wszystkich zębów.

W ramach ubezpieczenia można zgłosić się do stomatologa na leczenie protetyczne, ale jedynie przy pomocy ruchomej protezy częściowej i wyłącznie z prostymi, doginanymi klamrami – jeśli w szczęce w jednym łuku brakuje do 8 zębów (raz na pięć lat). Jeśli ubezpieczonemu pacjentowi brakuje wszystkich zębów przysługuje mu całkowita proteza (też raz na pięć lat). Pacjentom po operacyjnym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki przysługują protezy bez ograniczeń czasowych. Z bezpłatnej naprawy protezy ubezpieczony można skorzystać raz na dwa lata. Niestety, NFZ nie płaci za korony zębowe i mosty protetyczne. Nie płaci też za najbardziej dla pacjenta komfortowe, ale i drogie implanty.

Dzieciom i młodzieży do 18 roku życia NFZ zapewnia dodatkowe świadczenia, m.in. profilaktyczne zabezpieczenie lakiem szczelinowym bruzd pierwszych trzonowców stałych (jeden raz – do ukończenia 8 roku życia), bruzd drugich trzonowców stałych ( raz do ukończenia 14 lat), lakierowanie wszystkich zębów stałych (nie częściej niż raz na kwartał), kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa w zębach stałych i opatrunki w zębach mlecznych. Dzieciom przysługuje też lapisowanie ( impregnacja zębiny) zębów mlecznych.

Jeśli chodzi o leczenie ortodontyczne z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno i dwuszczękowego przysługuje on dzieciom do ukończenia 12 lat (kontrola może nastąpić do ukończenia 13 lat). NFZ nie zapłaci już jednak za naprawę i wymianę aparatu ortodontycznego.

Ze względu na niskie stawki, wielu dentystów nie chce kontraktu z NFZ a ci, którzy umowy podpisują nie realizują ich w pełni. Tymczasem, wiadomo dokładnie, jakie świadczenia i w jakiej liczbie NFZ finansuje ubezpieczonym pacjentom. Za wszystko to, czego nie ma w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, pacjent i tak musi zapłacić u dentysty 100 procent ceny. Są tacy, którzy nie zainteresują się nawet możliwością skorzystania z dofinansowania, bo ich po prostu na to stać. Gdzie szukać pełnego wykazu? Zawiera go Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6.11. 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. 2019, poz. 1199).